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开篇—优秀的麻醉师只相信自己

麻醉

什么是麻醉？让动物安静，让医生的操作更流畅。

为什么要麻醉？为了方便医生的临床操作，诸如手术、检查、取肿块等。

麻醉的组成

?麻醉药：，舒泰，静灵、异氟烷，呼吸麻醉丙泊酚等。

?麻醉机：价格不一，飞泰，斯玛特等。麻醉机和麻醉师是相辅相成的。

?麻醉团队：医师，麻醉师，手术师，监护人，每个人各负一项。

麻醉辅助组成

?镇静，减少动物的警惕感，减少使用麻醉的剂量。复合麻醉减少肝肾的负担。

?止疼，提高动物福利，减少疼痛。曲马多，美洛昔康，痛立定。

?保定，保证手术顺利完成，辅助环节。医生医助都要掌握。

麻醉的分期

?麻前准备，麻醉药，计算剂量。麻醉方式，器材准备。检查设备。提前分工，以及对麻醉动物的准备。

?麻前给药，止疼药，镇静药，诱导麻醉。

?诱导麻醉

?维持麻醉

?麻醉苏醒，给一些解药。

?麻醉监护，根据麻醉平台进行监护氧流量，血压，心率，呼吸，血氧。

麻醉的辅助器械

?氧气，不能缺少。

?听诊器，检测心率

?体温计

?气管插管，手术中一定要插上。

?咽喉镜

?洗耳球或者吸痰器，清理口腔气道。

?简易的气囊

?连接管

?留置针，救命的生命通道。

麻醉前检查

?听诊，没有心电图听心脏节律，心律不齐很危险。

?视诊，看体型。看舌色。

?触诊，触诊胸腔，体内器官，看是否有肿物。

?血常规

?血糖

?血凝，血凝仪，或者采血看血液凝固。

?血清生化，肝脏，肾脏，总蛋白，白蛋白等

?血压

老龄动物的麻醉

?老龄动物生理：肝功能不良、肾功能不良、心脏病、高血压、糖尿病、内分泌性疾病

?麻醉方案：直接做口道诱导，尤其是急诊，但是麻药消耗大。要在操作中随机应变。

怀孕动物的麻醉

?怀孕动物的生理：

?心血管系统：心输量出逐步增加，血容量增加，心率明显上升，外周血管阻力下降

?呼吸系统：气管，支气管粘膜组织充血，每分通气量增加，耗氧量增加，能性残气量下降。存在呼吸困难的风险，胎儿术后肺水肿风险。

?母体对麻醉药和肌松药更敏感腹部高压增加返流误吸风险。

?母体高凝状态。

?胎儿生理：

?血液循环：脐血管——静脉导管——后腔静脉——右心——卵圆孔——左心——脑。前肢及前腔静脉——右心——肺动脉——动脉导管——后肢。

?肺脏分泌液体参与羊水形成，液体促进肺的扩张和发育，胎儿温度高于母体0.5，没有寒颤产热和非寒颤产热。

?手术中低血压，去甲肾上腺素或麻黄素

?镇静，阿片类和苯二氮卓类

?芬太尼或咪达唑仑

?输液要充足，以防低血压，造成胎儿的缺血缺氧但要适度以防肺水肿。

怀孕动物的麻醉

?怀孕动物的麻醉方案

?手术中预防低血压，去甲肾上腺素或麻黄素

?镇静，阿片类和苯二氮卓类

?芬太尼或咪达唑仑

?输液要充足，以防低血压，造成胎儿的缺血缺氧但要适度以防肺水肿

怀孕动物麻醉

?麻醉：胎盘对于麻醉药是高度通透性的，

?弥散程度决定因素：分子量、药物与母体血浆蛋白结合程度、药物的脂溶性、离子化程度

?小分子小于道尔顿，蛋白结合度低的，脂溶性高的离子化程度低能够更快地穿过胎盘

?肌肉松弛药是例外

?胎盘不会代谢麻醉药及相关药物

?药物离子化程度取决于自身PKA值和体液的PH值，弱酸药物在PH下降时离子化程度降低（PKA值电离和未电离浓度相等时的PH值，0到14反应的分子的酸碱性）

?阿片类药物和局麻药属于弱碱性药物在PH值低于PKA值离子化程度增加，蛋白结合程度增加

?胎儿的PH值要比母体低0.1，所以弱碱性药物，胎儿组织和血浆中浓度要高于母体。

怀孕动物的麻醉

?药物，对剖腹产的影响：

?阿托品，格隆溴铵：推荐使用对抗子宫牵拉造成迷走神经张力升高，降低呕吐概率，降低异物性肺炎风险，格隆溴铵不能穿过胎盘屏障，比阿托品胎儿效应小。

?乙酰丙嗪：禁止常规使用，诱导产生明显母体和胎儿神经行为沉郁，持续时间长，不可逆转。

?美托咪定，右旋（多咪静）：禁止常规使用母体和胎儿循环和神经行为沉郁。

?地西泮：不推荐常规使用，新生儿沉郁，使用氟马西尼可逆转（苯二氮卓类药物中毒，酒精中毒）。

?A片类：新生儿呼吸和神经行为的沉郁，胎儿可能需要2-6天清除药效，舌下纳洛酮（结构类似吗啡，竞争受体，镇痛药，酒精中毒）进行逆转。再度昏迷，可以再次给药。吗啡母体呕吐。

?硫喷妥钠：母体快速诱导麻醉，快速从胎儿循环中清除。

?丙泊酚：快速平稳的诱导麻醉，快速从母体清除与幼犬成活率、升高，嚎叫活力增加相关。

?依托咪酯：快速诱导，快速从新生儿体内清除，可能有肌阵挛。

?阿法沙龙：快速平稳低母体诱导麻醉。

?氯胺酮：不建议常规使用，幼犬呼吸抑制暂停，嚎叫降低，出生死亡率增加。

?舒泰（地西泮氯胺酮）：不建议常规使用。

?吸收麻醉药：剂量依赖性的母体和胎儿的沉郁，快速诱导和苏醒，维持麻药的选择，特定动物诱导使用。

?氧化亚氮：辅助吸入麻醉药使用浓度小于60%新生儿不会沉郁和低氧血症。

?利多卡因：硬膜外极少新生儿效应，交感神经阻滞，子宫低灌流

幼龄动物麻醉

?幼龄动物生理

?幼龄动物麻醉方案：幼龄动物，心肌和血管收缩能力不好，心室的顺应性较低，所以心跳速率是维持心输出量CO=HRxSV

?幼龄动物大都会有贫血病史，因此心动过缓的药物避免使用，要准备药物来预防心动徐缓

?呼吸系统方面，幼龄动物呼吸速率快，耗氧量高，肺功能余积较低，在麻醉下有较高的呼吸速率会造成缺氧和呼吸疲乏问题，所以诱导前的供氧非常有必要

?肝肾功能在三个月也未完全成熟，肝肾指数偏高会导致药物代谢较慢及药物排出延长。

?低蛋白血症，避免高蛋白结合的药物

?中枢神经系统，血脑屏障通透性比较大，所以麻醉药的剂量要降低，体温及血压调节能力也弱，术中要注意低体温和低血压的情形。

青壮年动物麻醉

?青壮年动物生理：警惕猫的先天心脏病，看指标ALB，TP，SG，PCV

?青壮年动物麻醉方案：没有问题，正常麻醉，看你手里有什么麻醉药

?有问题解决问题。

肝功能不全的动物的麻醉考量

?药物代谢：对肝脏有益的短效药物。

?蛋白合成：注意补充液体和肺水肿、麻醉的敏感性

?凝血因子：布莱迪布格病

?解毒：癫痫发作

?身体能量：血糖、低体温

肝功能不全引发的并发症

?低肾脏功能、凝血功能障碍

?低血钾、低血糖、低血钠

?代谢废物诱导的神经功能障碍（呕吐、癫痫、黄疸）

?肝脏肿大、腹水压迫胸腔引发呼吸困难

?呕吐引发异物性肺炎

?高血压、低血压或者糖尿病

?手术前期高血糖在非糖尿病患者中增加手术期并发症和死亡率的风险

肝功能不全的病患在麻醉上的考量

?手术类型影响肝病患者的手术结局

?在腹部手术中，内脏牵拉和失血引起反射性的低血压，会减少肝脏的血流量

?患有广泛性肝脏疾病的腹部手术患者中死亡率30%

?选择性手术禁忌：爆发性肝炎、急性肝炎、慢性肝炎、严重凝血障碍、低血氧症、急性肾损伤、心力衰竭

肝功能不全的麻醉药

可能对镇静药敏感

咪达唑仑、地西泮可以恶化肝性脑病

氟马西尼可用于逆转

丙泊酚，阿法沙龙快速再分布决定了其作用持续的时间，不受肝脏代谢受损的影响。

轻度肝病患者对吗啡类药物的药动学不变如芬太尼、吗啡、布托菲诺。但是低蛋白血症、脑病、腹水和黄疸的患者这类药物会延长其半衰期。

血管舒张类麻醉药如丙泊酚、和异氟醚会引起低血压，减少肝脏血液的灌流。所以肝脏的耗氧量也会减少。

凝血不良，硬膜外局麻禁忌。

肝功能不全的麻醉管理

?输液：白蛋白低的小于2g/dl或者总蛋白4g/dl的患者要补白蛋白

?麻醉期间可以静脉推注3ml/kg快速血压支持

?白蛋白会稀释凝血因子，会影响凝血功能

?患有中度至重度的肝功能患者，乳酸代谢功能下降，避免使用乳酸林格氏液，如果有代谢酸中毒的可以用醋酸钠林格氏液作为生理缓冲剂输液。

?如果有凝血障碍，可以用新鲜血浆或者冷冻凝血因子浓缩物，以及维生素Ｋ的治疗

肝功能不全的麻醉管理

有黄疸，肾功无变化，此种情况不要麻醉，药物增加肝的负担（舒泰，赛拉嗪）先将黄疸处理掉，再考虑麻醉。

肝酶高，但不黄疸，其他状态都很好，我可以麻醉不去理它

有消瘦的，低血糖的，低蛋白的解决掉再麻醉

解决肝功不良麻醉方案

?麻前给药：镇静剂最小化

避免使用高剂量的异丙嗪，用少剂量的阿扎哌隆，避免高剂量的右美托咪定。

用的目的降低丙泊酚或者阿法沙龙和异氟醚的维持剂量

静脉补液，林格，血浆，白蛋白等。

供氧，麻醉前吸氧。

开快刀，手术要快。

麻醉方案示例

?咪达唑仑0.2mg/kg

?布托菲诺/吗啡0.2mg/kg

?丙泊酚或者阿法沙龙诱导

?异氟醚维持

?醋酸盐溶液（醋酸钠林格液）/胶体液

?芬太尼静脉滴注（不要用布托菲诺）

?多巴胺或者多巴酚丁胺来维持血压

肾功能不良的麻醉

?氮质血症：BUNCRE

?肾功能异常：

?肾前性的：心脏功能障碍（心输出量不足）、低血容量（脱水）、血管舒张（低血压），尿素氮，肌酐为主要指标。

?肾性的：慢性肾病

?肾后性：尿路阻塞

肾功能不良的麻醉

?肾功能不良患者的酸碱和电解质可能会严重异常，可能导致心脏骤停。

?神经系统状态可能因异常的酸碱状态和尿毒症而显著降低

?药物代谢和分泌排泄功能降低，麻醉药物剂量应该在使用范围的低剂量

肾功能不全麻醉的考量

?血钾

?小于6.0mEq/L

?高血钾可以心电图检测到，但血钾浓度必须要血检去确定

?正常的心电图并不代表血钾是正常

?血钾的浓度必须拿来考量做输液疗法的指南

肾功能不全的麻醉考量

?对于BUN,GRE,SG升高的病例，脱水，做预防，再做手术，减缓动物进一步的衰竭。

?肾有问题不可以使用非甾体类固醇类药物，

心脏病动物的麻醉考量

?伴有心律异常的停止手术

?患有心力衰竭的动物在镇静和麻醉之前让其安静下来，并治疗心脏病至给予镇静或麻醉时为止。

面罩供氧3～5分钟

限量静脉输液，乳酸林格5ml/kg/h以内。

减少精神紧张压力或者疼痛刺激

减少药物的剂量，考虑皮下注射镇静药物

麻醉期间，心脏病需要稳定动物，先推迟手术

心脏病动物麻醉考量

?药物干预：

HR小于45次/分钟阿托品0.01-0.02mg/kgiv

心律不整的2%利多卡因1-2mg/kgiv

心脏代偿失调和晕倒多巴胺2-5ug/kg/miniv

死亡肾上腺素1:.5ml/10kg

麻醉注意事项

?85%的动物在麻醉期间会出现低体温，电热毯，加温垫，注意避免烫伤。

?不要引起额外的伤害，对于腹痛和脊椎痛的动物应小心处理，尤其在插管时不要伤害到颈椎

?不要让患有心脏病的动物承受液体负荷

?出现肾脏问题的动物，麻醉恢复过程中给予静脉输液

?呼吸暂停，往往发生在麻醉静脉输液诱导后3-5mins

?呼吸抑制通常与深度麻醉有关

?心动过缓易发生在腹部、眼部和脊椎手术过程中

?围手术疼痛管理

博弈论

?动物福利与生命安全，让动物处于最舒服的状态，但是最终目的是让动物安全的下手术台，如何取舍。

?麻醉投入与经济利益，麻醉投入很大，设备药品，不可能每个手术都用最好的麻醉药，根据动物需求使用药物配比。

结语

?世上没有最安全的麻醉药

?没有最安全的麻醉机

?没有最安全合理的麻醉方案

?有的是最安全的麻醉师

?年龄不是麻醉不可逾越的鸿沟

?身体状况才是麻醉要考量的第一要素

?胆大心细是避免麻醉意外的不二法则

?平稳的麻醉是一种对生命的安全保障

?麻醉怎么开始的通常会怎么结束（麻醉选择的方式）

优秀的麻醉师只相信自己

病例分享

一个月绝食的咪咪，脂肪肝、黄疸、胆囊炎、肾指标下降、严重贫血....需要输血，可主人考虑费用超出经济能力要求常规治疗，和主人沟通预后情况后，常规治疗?宠怡宝，第三天积极采食，积极治疗期待早日康复（医院唐院长无私提供）

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